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区域慢病管理平台

高效筛选、有效评估、精准干预、及时随访

政策引导
国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》
中共中央、国务院发布了《“健康中国2030“规划纲要》
国家卫生计生委 修订完善《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》
国务院办公厅印发《中国防治慢性病中长期规划(2017-2025)》

建设方案

慢病管理整体解决方案通过建立一个覆盖医院、社区服务中心、乡镇卫生院以及村卫生室的区域慢病管理平台，通过整合门诊、住院、体检等健康数据和采集慢病健康自助一体机、健康随访包等设备健康信息，打造区域慢病大数据中心，为当地慢病高危患者进行高效筛选、有效评估、精准干预、及时随访等一体化的健康管理闭环服务，从而快速打造慢病防治干预的三级（二级医院、乡镇卫生院/社区卫生院、村卫生室）服务体系，有效提高慢病管理的效率。

慢病评估模型
拥有健康体检系统和慢病风险评估系统，评估结果实现可视化

对于已患病患者


评估患者目前所患疾病的情况、疾病目前控制的状态（如：血压/血糖控制是否达标等）、评估疾病的并发症及预后的发展和状态（如高血压的危险分层、血脂异常的ASCVD 发病危险和心血管病余生危险等）。
评估患者常见慢性疾病发病及发展相关的危险因素。
长期监测评估，可以对患者给出分析对比评估，以了解其疾病控制及发展情况。

对于未患病人群


评估其未来患慢病风险及危险等级，如：高血压、糖尿病、心血管疾病、骨质疏松等。
评估人群目前存在的与高血压、糖尿病、超重或肥胖、高尿酸血症、血脂异常、缺血性心血管病、骨质疏松的等疾病发病相关的危险因素。