“健康小屋”根据健康管理的基本内容,为居民提供较为全面的慢性病健康管理,包括健康状况监测和健康信息收集、健康风险评估与预测、健康危险因素干预与管理,协助居民完成自我健康管理。
2.2.4.3.1 服务内容
“健康小屋”一般在周一到周五对居民开放,服务内容主要包括日常监测、健康评估、预约服务、健康活动、上门服务五个方面(详见表 2-2),为进一步补充、完善社区健管理工作提供更具体的服务。
2.2.4.3.2 服务流程
第一,信息采集。辖区居民可凭广州市居民身份证(二代)在“健康小屋”开放规时间段内不限次、不定时享受免费自助体检服务。小屋使用统一的健康档案内容标准范、数据标准规范和采集标准规范。信息采集的内容包括既往病史、诊疗记录、血压、血糖等生理指标、生活方式、心理量表、生存质量等,并统一按照国家或者行业数据存储标准进行存储。
采集方式主要有手工采集、自动采集和系统对接三种:手工采集主要通过居民将日常测量数据主动填写或者通过小屋内服务人员填写到个人健康档案平台内;自动采集指在运用远程健康监测设备进行测量时,测量数据自动存储到平台;系统对接指将 S 医院既有诊疗数据直接导入平台。
第二,健康评估及解读。采集的信息经系统平台上传之后,由软件或人工进行健康评估。健康管理师或社区医生根据检测结果对居民的健康情况以及危险因素做出全面的评估,对于健康管理师、社区医生无法处理的问题,则通过健康管理系统提交 S医院后台专业医生做进行进一步咨询指导,评估结果形成报告,并对评估人群进行分类,评价个体健康现状、未来发病风险和影响健康的危险因素等,找出疾病人群和危险人群,为健康干预提供依据。
第三,健康干预指导。“健康小屋”服务人员针对不同人群、不同危险因素建立健康干预方案,主要包括共性干预和个性干预。在共性干预上,包括以健康为中心的健康理念教育、一般健康教育课程(膳食、运动、睡眠、中医养生、疾病保健等)、心身整合技术学习、健康监测和预警、预约就医等。在个性干预上,如针对高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病人群及其他高危人群不同情况、不同阶段制定规范化的健康管理和治疗方案,提供个性化的健康干预服务,包括健康指导、电话随访等。